Psicofármacos en el Embarazo

En esta ocasión les traigo una pequeña revisión de un tema de suma importancia para todo medico cuando se enfrenta ante una paciente en embarazo y es necesario la administración de piscofármacos, ya que muchas veces no sabemos si los fármacos pueden o no tener riesgo de producir malformaciones fetales.

Evaluación del riesgo-beneficio

Todos los fármacos atraviesan la placenta, están presentes en liquido amniótico y pueden ingresar a la leche materna. 

Cuando decidimos usar un psicofármaco en el embarazo debemos realizar un análisis juicioso del riesgo-beneficio con el fin de proteger tanto el feto como a la madre. Se debe conocer bien la fecha gestacional antes de prescribir algunos de estos medicamentos ya que el mayor riesgo de teratogenicidad se produce en el periodo de embriogenesis. 

La FDA  provee un sistema de categorización que permite conocer el riesgo de teratogenidad. Los clasificados como categoria A son  considerados seguros mientras que los clasificados como X estan contraindicados por mostrar riesgo fetal que sobrepasa cualquier beneficio. Cabe resaltar tambien que la mayoria de psicofarmacos estan clasificados como categoria C, donde se han realizado estudios de teratogenidad en animales y escasos estudios en seres humanos. 

Efectos de los psicofarmacos en embarazo
Antidepresivos triciclicos
Se ha encontrado que el uso de estos fármacos en los primeros tres trimestres no incrementa riesgo de malformaciones, muerte fetal, ni de alteraciones comportamentales posteriores.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Se han realizado varios estudios en donde se ha demostrado que estos medicamentos no aumentan el riesgo de malformaciones, parto pretermino, abortos espontáneos ni muerte fetal. La fluoxetina es considerado como el ISRS de elección en estos casos ya que es el que posee mayor evidencia. La paroxetina esta contraindicada ya que se ha demostrado que aumenta 1,5 a 2 veces el riesgo de malformaciones congénitas.

Venlafaxina
Se ha reportado la aparición de síndrome de adaptación neonatal por lo que se recomienda suspender progresivamente antes del parto. No se han reportado aumento de malformaciones con el uso de este fármaco.

Mirtazapina
No se han encontrado aumentos en el riesgo de malformaciones ni implicaciones perinatales. Solo se ha realizado un estudio al respecto.

Bupropion
Se ha demostrado por varios estudios que este fármaco no aumenta el riesgo de malformaciones en los recién nacidos o abortos espontáneos, no produce síntomas de toxicidad neonatal a diferencia de otros antidepresivos. Es de elección en gestantes fumadoras y se debe evitar en pacientes con epilepsia, preclampsia u otra situación que aumente el riesgo de convulsiones.

Benzodiacepinas
No parece conllevar a riesgos significativos de malformaciones congénitas. Se ha reportado un riesgo absoluto de 0,01% de paladar hendido. Por esto, se evita su uso hasta la semana 10 de gestación, momento en el que se produce el cierre de la membrana oropalatina.
Se ha evidenciado la aparición del síndrome de "floppy baby" asociado con su uso poco antes del parto y caracterizado por: Falta de regulación de la temperatura, apneas disminución de los puntajes del APGAR, letargia, hipotonía muscular y rechazo a la alimentación. En caso de que se quiera suspender la BZD antes del parto, se recomienda que dicha suspensión se haga progresivamente.

Litio
Se recomienda administrar dosis para obtener niveles sanguíneos de 0,4 a 0,6 mmol/L. Administrar tres a cuatro tomas al día, realizar litemia mensualmente, no suspender abruptamente, disminuir gradualmente hasta el 60% a 70% de dosis original 24 horas antes del parto, reiniciar inmediatamente después del parto. Esta contraindicada la lactancia materna.

Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Se asocia a defectos del tubo neural con un riesgo del 1%. Existe también riesgo de defectos craneofaciales, microcefalia, anormalidades cardíacas, hipoplasia ungueal y retardo en el desarrollo en los recién nacidos. El riesgo de teratogenicidad aumenta cuando se asocia con ácido valproico.
La exposición neonatal se asocia a hepatoxicidad transitoria; además puede producir deficiencia de vitamina K, aumentando el riesgo de sangrado neonatal. Se recomienda usar 20 mg dia de Vit. K via oral, durante el ultimo mes de gestación en mujeres que estén tomando carbamazepina. 

Ácido valproico
Esta asociado a malformaciones del tubo neural si se utiliza entre el día 17 y 30 posterior a la concepción en el 5 a 9% de los casos. Este efecto es dosis dependiente. El suplemento de ácido fólico durante el embarazo generalmente disminuye el riesgo de defectos del tubo neural. Se recomiendan 5mg diariamente.

Antipsicóticos típicos
Tienen el perfil de seguridad más ampliamente demostrado. En este grupo se encuentra el haloperidol, clorpromazina, levomepromazina, fluflenazina, perfenazina y trifluoperazina. No se han documentado incidencia de malformaciones.
La toxicidad neonatal incluye la presencia de ictericia neonatal, obstrucción intestinal y síntomas extrapiramidales transitorios como inquietud motora, temblor, distonías y parkinsonismo. Son de corta duración y mejoran sin secuelas, Sin embargo, se recomienda que las dosis de estos medicamentos durante el periparto sean las minimas terapeuticas, con el fin de limitar el uso de anticolinergicos para el manejo de estos efectos.

Antipsicóticos atípicos
No deberían usarse de manera rutinaria durante la gestación dado que la información de seguridad de estos fármacos es muy limitada. Se recomienda continuar el tratamiento con antipsicóticos típicos.